Kiedy ubezpieczyciel pokryje koszty leczenia i rehabilitacji?

Codziennie w wypadkach komunikacyjnych ginie wiele osób, a Ci którym udaje się przeżyć, nierzadko doznają ciężkich obrażeń ciała. W związku z nimi poszkodowani często wymagają kosztownego leczenia i długotrwałej rehabilitacji. W poniższym artykule wskazujemy, jakie są prawa poszkodowanego w związku z doznanymi obrażeniami, podpowiadamy, kiedy poszkodowany może domagać się zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji, a także jak uzyskać zwrot poniesionych kosztów.

Skutki wypadku komunikacyjnego – kto zwróci koszty leczenia i rehabilitacji?

Wypadki komunikacyjne potrafią być tragiczne w skutkach. Praktycznie codziennie możemy usłyszeć lub przeczytać w wiadomościach o śmiertelnym wypadku drogowym. Osoby, które przeżyły wypadek, nierzadko borykają się z ciężkimi obrażeniami ciała. Dla osoby poszkodowanej oznacza to nie tylko ból, cierpienie i zmianę dotychczasowego sposobu życia, ale również koszty, na które nie jest zazwyczaj przygotowana.

Osoba poszkodowana ma prawo ubiegać się o odszkodowanie obejmujące koszty leczenia i rehabilitacji od sprawcy wypadku, a konkretniej – od jego ubezpieczyciela. Ubezpieczenie OC chroni osoby poszkodowane w wypadku komunikacyjnym w ten sposób, że mogą się one ubiegać o odszkodowanie z OC sprawcy wypadku.

Ekspert Mubi radzi

Obowiązek posiadania ubezpieczenia OC, który dotyczy wszystkich właścicieli pojazdów mechanicznych, to gwarancja, że sprawca szkody nie będzie uchylał się od odpowiedzialności finansowej, a tym samym poszkodowany będzie miał zapewnione środki na opłacenie koniecznego po wypadku leczenia, a także rehabilitacji, gdy ta będzie konieczna. Tego typu zabiegi to duży wydatek, na który mało kto mógłby sobie pozwolić. Bez OC poszkodowany prawdopodobnie nie mógłby opłacić leczenia z własnej kieszeni, a sprawca nie byłby w stanie wypłacić należnego mu odszkodowania z własnych środków.

Jakie są prawa poszkodowanego?

Poszkodowany ma prawo ubiegać się od sprawcy wypadku zwrotu wszelkich kosztów, które powstały w związku z wypadkiem, a także zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Prawa poszkodowanego zostały uregulowane m.in. w Kodeksie cywilnym.

§ 1. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

§ 2. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty.

§ 3. Jeżeli w chwili wydania wyroku szkody nie da się dokładnie ustalić, poszkodowanemu może być przyznana renta tymczasowa.

Art. 444 Kodeksu cywilnego.

Paragraf pierwszy zacytowanego wyżej przepisu wskazuje na obszerny katalog roszczeń poszkodowanego. Poszkodowany może domagać się pokrycia wszelkich kosztów wynikłych w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, w szczególności mowa tu o kosztach leczenia i kosztach rehabilitacji. Te pojęcia również należy doprecyzować, poszkodowany może domagać się bowiem m.in. pokrycia kosztów:

  • wizyt lekarskich, rehabilitacji, leków, maści, opatrunków;
  • niezbędnego sprzętu np. gorsetu, ortezy, materacu przeciwodleżynowego, kul, łóżka rehabilitacyjnego (lub kosztów jego wynajmu);
  • dojazdów do placówek medycznych;
  • opieki wykonywanej przez osoby trzecie, często bowiem poszkodowani nie są w stanie samodzielnie wykonywać podstawowych czynności dnia codziennego;
  • specjalnej diety (jeśli jest wymagana ze względu na stan zdrowia poszkodowanego);
  • przystosowania pomieszczeń do potrzeb poszkodowanego.
Przykład

W OWU firm ubezpieczeniowych można znaleźć wyszczególnione zabiegi, które obejmują świadczenia zdrowotne. Przykładowo OWU LINK4 wymienia zabiegi kinezyterapii (m.in. ćwiczenia bierne i czynne, masaż leczniczy, neuromobilizację) i zabiegi fizykoterapii (m.in. elektrostymulację, magnetoterapię, ultradźwięki czy krioterapię).

Ponadto poszkodowany ma prawo ubiegać się o zwrot kosztów za szkolenia zawodowe, jeśli w jego przypadku zaszła konieczność przekwalifikowania się w związku z niemożnością wykonywania dotychczasowej profesji. Co więcej, jeśli poszkodowany stał się osobą zupełnie niezdolną do pracy, należy mu się odpowiednia renta. Rentę może uzyskać również osoba, której potrzeby zwiększyły się na skutek wypadku. Należy przez to rozumieć np. sytuację, w której osoba poszkodowana wymaga stałego/długotrwałego leczenia i rehabilitacji, które generują dodatkowe koszty.

Warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden problem: wielu poszkodowanych nie posiada wystarczających środków na „wyłożenie” kosztów. Problem rodzi się więc, kiedy samodzielnie muszą pokryć dane koszty, a dopiero następnie dochodzić ich zwrotu od ubezpieczyciela, zwłaszcza gdy na bieżąco dochodzą kolejne wydatki. W tym względzie należy odnieść się ponownie do art. 444 § 1 Kodeksu Cywilnego, a konkretnie do zdania drugiego, zgodnie z którym:

Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.           

Art. 444 Kodeksu cywilnego.

Poszkodowany może więc domagać się od ubezpieczyciela wyłożenia odpowiedniej sumy w związku z wydatkami, które nie zostały jeszcze poniesione. Przepis będzie miał zastosowanie np. w sytuacji, w której poszkodowany cyklicznie odbywa rehabilitację, która pociąga za sobą na bieżąco kolejne koszty.

Przykład

19-letni Adam był świetnie się zapowiadającym młodym piłkarzem, któremu wróżono międzynarodową karierę. Niestety któregoś dnia wracając samochodem z treningu, Adam uczestniczył w wypadku spowodowanym przez pijanego kierowcę. Miał o tyle dużo szczęścia, że obrażenia nie przekreśliły całkowicie jego kariery, ale żeby wrócić do pełnej sprawności, musiał przejść serię zabiegów i długą rehabilitację. Pokryciem wszystkich kosztów zajął się ubezpieczyciel sprawcy, który na żądanie Adama wyłożył potrzebną sumę z góry.

Oblicz najtańsze OC dla Twojego samochodu

Jak zgłosić koszty rehabilitacji ubezpieczycielowi?

Osoba poszkodowana, która chce uzyskać odszkodowanie w związku z obrażeniami, jakich doznała, powinna się zgłosić do ubezpieczyciela sprawcy wypadku. Zgłoszenie można skierować drogą tradycyjną lub elektroniczną. Wielu ubezpieczycieli zamieszcza na swoich stronach specjalne formularze, które ułatwiają osobom poszkodowanym zgłaszanie roszczeń.

Należy podkreślić, że roszczenie powinno zostać w należyty sposób udokumentowane. Dlatego ubezpieczyciele zazwyczaj domagają się przedłożenia kopii dokumentacji medycznej, a także rachunków lub faktur potwierdzających koszty leczenia czy rehabilitacji.

Prywatne koszty leczenia i rehabilitacji – czy ubezpieczyciel pokryje koszt?

Osoby, które doznały ciężkich obrażeń ciała, często zmagają się z problemem dostępu do świadczeń lekarskich. Na wizytę u specjalisty, zabieg czy też operację w ramach NFZ trzeba niestety czekać, dlatego wiele osób decyduje się w tej sytuacji na prywatne leczenie, co jednak wiąże się z wysokim kosztem. Podobny problem dotyczy rehabilitacji. Wielu poszkodowanych decyduje się odbyć ją prywatnie, bowiem tylko w ten sposób mają szansę na szybki powrót do zdrowia. Ale to oczywiście dodatkowe koszty.

Czy ubezpieczyciel pokryje koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji? Zakłady ubezpieczeń często próbują uniknąć pokrycia tych kosztów, argumentując odmowę tym, że poszkodowany może przecież skorzystać ze świadczeń dostępnych w ramach NFZ. Niejednokrotnie wzywają poszkodowanego do przedstawienia zaświadczeń lekarskich o celowości rehabilitacji lub dowodów na długie oczekiwanie na leczenie w ramach publicznej służby zdrowia. Czy takie działanie jest prawidłowe? Przez wiele lat temat ten stanowił przedmiot rozważań doktryny. Problem zasygnalizował Rzecznik Finansowy, który zwrócił się do Sądu Najwyższego z pytaniem w kwestii kosztów prywatnego leczenia.

Sąd Najwyższy dnia 19 maja 2016 roku podjął uchwałę, zgodnie z którą świadczenia wypłacane przez ubezpieczyciela w związku z odpowiedzialnością odszkodowawczą obejmują także celowe i uzasadnione koszty leczenia niefinansowanego ze środków publicznych. W uchwale SN podkreślił jednocześnie problem z dostępem do wielu usług lekarskich, a także wskazał na większą skuteczność leczenia prywatnego.

Pomimo rozstrzygnięcia powyższej wątpliwości, w dalszym ciągu zdarzają się przypadki, w których ubezpieczyciele kwestionują zasadność poniesionych kosztów w związku z prywatnym leczeniem. Niemniej, z pewnością poszkodowanym jest łatwiej dochodzić swych praw ze względu na podjętą przez SN uchwałę i ukształtowane w ślad za nią orzecznictwo sądów.

Pamiętaj, że decyzja ubezpieczyciela nie jest ostateczna. Jeśli zakład ubezpieczeń odmówił Ci zwrotu środków, możesz się odwołać. A jeżeli ten krok również okaże się nieskuteczny, swoich praw możesz dochodzić również przed sądem.

PODSUMOWANIE
  • Osoba poszkodowana w wypadku komunikacyjnym może domagać się od sprawcy pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji.
  • Roszczenia należy skierować do zakładu ubezpieczeń, w którym sprawca ma wykupione ubezpieczenie OC.
  • Roszczenie należy udokumentować, np. przedstawiając dokumentację medyczną, faktury czy rachunki za leki.
  • Poszkodowany może wnosić również o wyłożenie z góry sumy potrzebnej na pokrycie kosztów leczenia i rehabilitacji.

FAQ – najczęściej zadawane pytania o pokrycie kosztów leczenia i rehabilitacji przez ubezpieczyciela

Jakie ubezpieczenie uprawnia do uzyskania odszkodowania na pokrycie kosztów rehabilitacji i leczenia po wypadku?
Takie odszkodowanie może być uzyskane z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, czyli OC sprawcy wypadku lub z ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. Ta ostatnia forma ochrony musi obejmować samą osobę poszkodowaną, więc powinna zostać zakupiona przez nią lub przez jej rodzinę, szkołę czy zakład pracy.
Czy ubezpieczyciel może odmówić pokrycia kosztów leczenia?
Towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić pokrycia kosztów leczenia, a jego klientowi przysługuje prawo do odwołania się od tej decyzji. W wypadku dobrowolnych ubezpieczeń od następstw nieszczęśliwych wypadków ubezpieczyciel może wyznaczyć kwotę, do której udziela pomocy, a nawet określić, że pomoc ta (na przykład w formie zwrotu kosztów zabiegów rehabilitacyjnych) jest udzielana tylko jako rekompensata za wydatki poniesione na terenie Polski.
Czy ubezpieczyciele pokrywają koszty leczenia prywatnego?
Ubezpieczyciele powinni pokrywać koszty leczenia prywatnego, chociaż czasem kwestionują to, czy określone wydatki musiały być poniesione przez poszkodowanego. Zgodnie z uchwałą Sądu Najwyższego świadczenia towarzystw ubezpieczeniowych powinny pokrywać także koszt uzasadnionego leczenia prywatnego.
Oceń artykuł:
15,00
Loading...
zdjęcie autora
Autor artykułu: Agnieszka Kazimierczak

Od 2019 roku jest członkiem Okręgowej Izby Radców Prawnych we Wrocławiu, gdzie odbywa aplikację radcowską. Doświadczenie zawodowe zdobywała we wrocławskich kancelariach, pracując u boku profesjonalistów. Pomagała konsumentom w sporach z ubezpieczycielami. Swoją wiedzą i doświadczeniem dzieli się z czytelnikami mubi.pl.

Dołącz do dyskusji

0 komentarzy

avatar autora komentarza

Uprzejmie informujemy, że komentarze zawierające wulgaryzmy lub informacje niezgodne z zasadami języka polskiego nie będą publikowane w serwisie.


Skomentuj jako pierwszy!