Kiedy ubezpieczyciel pokryje koszty leczenia i rehabilitacji?

Wypadek komunikacyjny to zdarzenie drogowe, w którym choćby jeden z uczestników zdarzenia doznał obrażeń ciała lub poniósł śmierć. Codziennie w wypadkach komunikacyjnych ginie wiele osób, Ci którym udaje się przeżyć nierzadko doznają ciężkich obrażeń ciała. W związku z doznanymi obrażeniami ciała poszkodowani często wymagają kosztownego leczenia i długotrwałej rehabilitacji. W poniższym artykule wskazujemy jakie są prawa poszkodowanego w związku z doznanymi obrażeniami, podpowiadamy kiedy poszkodowany może domagać się zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji, a także jak uzyskać zwrot poniesionych kosztów.

Skutki wypadku komunikacyjnego – kto zwróci koszty leczenia i rehabilitacji?

Wypadki komunikacyjne potrafią być tragiczne w skutkach. Praktycznie codziennie możemy usłyszeć lub przeczytać w wiadomościach o śmiertelnym wypadku drogowym. Osoby, które przeżyły wypadek, nierzadko borykają się z ciężkimi obrażeniami ciała. Dla osoby poszkodowanej oznacza to nie tylko ból, cierpienie i zmianę dotychczasowego sposobu życia, ale również koszty na które nie jest zazwyczaj przygotowana.

Osoba poszkodowana ma prawo ubiegać się o odszkodowanie obejmujące koszty leczenia i rehabilitacji od sprawcy wypadku, a konkretniej – od jego ubezpieczyciela. Ubezpieczenie OC chroni osoby poszkodowane w wypadku komunikacyjnym, w ten sposób, że mogą się one ubiegać o odszkodowanie z OC sprawcy wypadku.

Jakie są prawa poszkodowanego?

Poszkodowany ma prawo ubiegać się od sprawcy wypadku, zwrotu wszelkich kosztów które powstały w związku z wypadkiem, a także zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Prawa poszkodowanego zostały uregulowane m.in. w art. 444 Kodeksu Cywilnego, który stanowi:

§ 1. W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

§ 2. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty.

§ 3. Jeżeli w chwili wydania wyroku szkody nie da się dokładnie ustalić, poszkodowanemu może być przyznana renta tymczasowa.

Paragraf pierwszy zacytowanego wyżej przepisu, wskazuje na obszerny katalog roszczeń poszkodowanego. Poszkodowany może domagać się wszelkich kosztów wynikłych w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, w szczególności mowa tu o kosztach leczenia i kosztach rehabilitacji. Te pojęcia również należy doprecyzować, poszkodowany może domagać się bowiem m.in.:

  • Pokrycia kosztów: wizyt lekarskich, rehabilitacji, leków, maści, opatrunków
  • Pokrycia kosztów niezbędnego sprzętu np. gorsetu, ortezy, materacu przeciwodleżynowego, kul, łóżka rehabilitacyjnego (lub kosztów jego wynajmu),
  • Pokrycia kosztów dojazdów do placówek medycznych
  • Pokrycia kosztów opieki, wykonywanej przez os. trzecie, często bowiem poszkodowani nie są w stanie samodzielnie wykonywać podstawowych czynności dnia codziennego
  • Pokrycia kosztów specjalnej diety (jeśli jest wymagana ze względu na stan zdrowia poszkodowanego)
  • Pokrycia kosztów przystosowania pomieszczeń do potrzeb poszkodowanego

Ponadto poszkodowany ma prawo ubiegać się o zwrot kosztów za szkolenia zawodowe, jeśli w jego przypadku zaszła konieczność przekwalifikowania się, w związku z niemożnością wykonywania dotychczasowej profesji. Co więcej jeśli poszkodowany stał się osobą zupełnie niezdolną do pracy, należy mu się odpowiednia renta. Rentę może uzyskać również osoba, której zwiększyły się potrzeby na skutek wypadku, należy przez to rozumieć np. sytuację w której osoba poszkodowana wymaga stałego/długotrwałego leczenia, rehabilitacji, które generują dodatkowe koszty.

Warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden problem: wielu poszkodowanych nie posiada wystarczających środków na „wyłożenie” kosztów. Problem rodzi się więc kiedy samodzielnie muszą pokryć dane koszty, a dopiero następnie dochodzić ich zwrotu od ubezpieczyciela, zwłaszcza gdy na bieżąco dochodzą kolejne wydatki. W tym względzie należy odnieść się ponownie do art. 444 § 1 Kodeksu Cywilnego, a konkretnie do zdania drugiego zgodnie z którym:

Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.           

Poszkodowany może więc domagać się od ubezpieczyciela wyłożenia odpowiedniej sumy, w związku z wydatkami które nie zostały jeszcze poniesione. Przepis będzie miał zastosowanie np. w sytuacji w której poszkodowany cyklicznie odbywa rehabilitację, która pociąga za sobą na bieżąco kolejne koszty.

Jak zgłosić koszty rehabilitacji ubezpieczycielowi?

Osoba poszkodowana, która chce uzyskać odszkodowanie w związku z obrażeniami jakich doznała, powinna się zgłosić do ubezpieczyciela sprawcy wypadku. Zgłoszenie można skierować drogą tradycyjną lub elektroniczną. Wielu ubezpieczycieli zamieszcza na swoich stronach specjalne formularze, które ułatwiają osobom poszkodowanym zgłaszanie roszczeń.

Należy podkreślić, że roszczenie powinno zostać w należyty sposób udokumentowane. Dlatego ubezpieczyciele zazwyczaj domagają się przedłożenia kopii dokumentacji medycznej, a także rachunków lub faktur potwierdzających koszty leczenia, czy też rehabilitacji.

Prywatne koszty leczenia i rehabilitacji – czy ubezpieczyciel pokryje koszt?

Osoby które doznały ciężkich obrażeń ciała, często zmagają się z problemem dostępu do świadczeń lekarskich. Na wizytę u specjalisty, zabieg czy też operację w ramach NFZ trzeba niestety czekać, wiele osób decyduje się w tej sytuacji na prywatne leczenie, jednak podkreślić należy że wiąże się to z wysokim kosztem. Podobny problem dotyczy rehabilitacji, wielu poszkodowanych decyduje się na prywatną rehabilitację, bowiem tylko ta daje im szansę, na szybki powrót do zdrowia, wiąże się to oczywiście z dodatkowymi kosztami.

Czy ubezpieczyciel pokryje koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji? Zakłady ubezpieczeń często próbują się uniknąć pokrycia tych kosztów, argumentując odmowę tym, że poszkodowany może przecież skorzystać ze świadczeń dostępnych w ramach NFZ… niejednokrotnie wzywają poszkodowanego do przedstawienia zaświadczeń lekarskich o celowości rehabilitacji lub dowodów na długie oczekiwanie na leczenie w ramach publicznej służby zdrowia. Czy takie działanie jest prawidłowe? Przez wiele lat temat ten stanowił przedmiot rozważań doktryny. Problem zasygnalizował Rzecznik  Finansowy, który zwrócił się do Sądu Najwyższego o rozstrzygnięcie kwestii kosztów prywatnego leczenia.

Sąd Najwyższy dnia 19 maja 2016 roku podjął uchwałę, zgodnie z którą świadczenia wypłacane przez ubezpieczyciela w związku z odpowiedzialnością odszkodowawczą, obejmują także celowe i uzasadnione koszty leczenia niefinansowanego ze środków publicznych. W uchwale SN podkreślił jednocześnie problem z dostępem do wielu usług lekarskich, a także wskazał na większą skuteczność leczenia prywatnego.

Pomimo rozstrzygnięcia powyższej wątpliwości, w dalszym ciągu zdarzają się przypadki w których ubezpieczyciele kwestionują zasadność poniesionych kosztów, w związku z prywatnym leczeniem. Niemniej z pewnością poszkodowanym jest łatwiej dochodzić swych praw, ze względu na podjętą przez SN uchwałę i ukształtowane w ślad za nią orzecznictwo sądów.

Pamiętaj, że decyzja ubezpieczyciela nie jest ostateczna. Jeśli zakład ubezpieczeń odmówił Ci zwrotu środków, możesz się odwołać, jeżeli ten krok również okaże się nieskuteczny, swoich praw możesz dochodzić również przed sądem.

PODSUMOWANIE
  • Osoba poszkodowana w wypadku komunikacyjnym, może domagać się od sprawcy pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji.
  • Roszczenia należy skierować do zakładu ubezpieczeń, w którym sprawca ma wykupione ubezpieczenie OC.
  • Roszczenie należy udokumentować, np. przedstawiając dokumentację medyczną, faktury czy rachunki za leki.
  • Poszkodowany może wnosić również o wyłożenie z góry sumy potrzebnej na pokrycie kosztów leczenia i rehabilitacji.
Oceń artykuł:

Loading...
zdjęcie autora
Autor artykułu: Agnieszka Kazimierczak

W 2014 roku ukończyła kierunek Europeistyka na Wydziale Nauk Społecznych Uniwersytetu Wrocławskiego. W międzyczasie rozpoczęła studia na kierunku prawo, na Wydziale Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego, które ukończyła w 2018 roku.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *