Limity i ograniczenia w ubezpieczeniu turystycznym

Limity i ograniczenia odpowiedzialności w ubezpieczeniu turystycznym – na co zwrócić uwagę?

Częstą, niestety błędną praktyką jest wybieranie ubezpieczenia na szybko, bez zagłębiania się w warunki przedstawione przez ubezpieczyciela. W konsekwencji, gdy dochodzi do zdarzenia szkodowego, a finalnie do wypłaty odszkodowania, ubezpieczony może przeżyć niemałe zaskoczenie, gdy zobaczy, że ubezpieczyciel nie pokrył wszystkich kosztów leczenia lub w ogóle wydał decyzję odmowną co do wypłaty odszkodowania. Wybierając ubezpieczenie, musisz wiedzieć, że odpowiedzialność ubezpieczyciela nie jest nieograniczona. W OWU ubezpieczyciele zawierają szereg zapisów, które ograniczają ich odpowiedzialność lub w ogóle ją wyłączają.

Ograniczeniem odpowiedzialności ubezpieczyciela jest np. suma ubezpieczenia. Jeśli suma ubezpieczenia w zakresie NNW wynosi 30 000 zł, oznacza to, że ubezpieczyciel odpowiada do tej kwoty.

Suma ubezpieczenia będzie takim samym ograniczeniem także w odniesieniu do ubezpieczenia kosztów leczenia, choć w tym przypadku warto doczytać dokładnie OWU, ponieważ w przypadku niektórych usług leczniczych ubezpieczyciel może dodatkowo zastrzec, że odpowiada do niższej kwoty.

Jakie sumy ubezpieczenia kosztów leczenia, NNW i OC oferują ubezpieczyciele w polisach turystycznych?

Poniżej wskażę najczęstsze ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności stosowane przez ubezpieczycieli. Podkreślić jednak należy, że warunki mogą różnić się w zależności od konkretnego zakładu ubezpieczeń. Przedstawione w artykule limity, mają na celu wskazać, na jakie elementy należy zwrócić szczególną uwagę, podpisując umowę ubezpieczenia turystycznego.

Najpopularniejsze limity ubezpieczenia kosztów leczenia

Standardowym ograniczeniem odpowiedzialności w odniesieniu do kosztów leczenia jest suma ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia jest ustalana przed zawarciem umowy, zazwyczaj zakłady ubezpieczeń oferują kilka pakietów ubezpieczenia turystycznego, pakiety te różnią się m.in. właśnie sumą ubezpieczenia – oferta obejmująca wyższą sumę wiąże się z wyższą składką.  Suma ubezpieczenia ustalana jest, aby w sposób kwotowy zaznaczyć granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela.

W odniesieniu do ubezpieczenia turystycznego, suma ubezpieczenia jest zazwyczaj ustalana łącznie dla kosztów leczenia i pomocy oferowanej w ramach assistance. Ubezpieczyciel odpowiada do ustalonej w umowie kwoty. Zakłady ubezpieczeń stosują jednak wyjątki od tej zasady. Ubezpieczyciele zazwyczaj wskazują w OWU, że koszty leczenia są pokrywane do wysokości ustalonej sumy z zastrzeżeniem limitów przewidzianych dla poszczególnych usług leczniczych. Najczęściej ubezpieczyciele ustanawiają limit w odniesieniu do:

• kosztów leczenia stomatologicznego,
• kosztów pomocy medycznej udzielanej w związku z ciążą lub porodem,
• kosztów naprawy lub zakupu okularów korekcyjnych, protez czy przedmiotów ortopedycznych.

Limity są ustalane kwotowo lub procentowo, np. w OWU PZU Wojażer ubezpieczyciel wskazuje, że w odniesieniu do leczenia stomatologicznego za granicą:

limit odpowiedzialności z tytułu kosztów leczenia stomatologicznego, w przypadku nagłego zachorowania w postaci ostrych stanów zapalnych i bólowych, wynosi maksymalnie 1 000 zł. Limit ustalany jest na wszystkie wypadki ubezpieczeniowe, które zaszły w okresie ubezpieczenia.

Limit procentowy może być natomiast określony w ten sposób, że ubezpieczyciel odpowiada np. maksymalnie do kwoty stanowiącej 10% sumy ubezpieczenia.

Kiedy ubezpieczyciel w ogóle nie pokryje kosztów leczenia?

Jak wskazano wyżej, niektóre świadczenia zdrowotne mogą być objęte limitem, np. leczenie stomatologiczne. O tym, jakie dokładnie limity stosuje ubezpieczyciel, dowiesz się, czytając OWU. W OWU ubezpieczyciele wskazują ponadto, w jakich sytuacjach ich odpowiedzialność nie tyle jest limitowana, co całkowicie wyłączona. Jest to katalog sytuacji, w których ubezpieczyciel w ogóle nie wypłaci odszkodowania. Zazwyczaj odpowiedzialność ubezpieczyciela jest całkowicie wyłączona, gdy leczenie:

• nie jest związane z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem;
• przekracza zakres niezbędny do przywrócenia stanu, który umożliwia powrót ubezpieczonego do kraju;
• jest kontynuowane w Polsce, po zakończeniu podróży (w tym zakresie ubezpieczyciele często oferują rozszerzenie ubezpieczenia o kontynuację leczenia w Polsce, takie rozwiązanie jest dodatkowo płatne);
• powstało na skutek nieszczęśliwego wypadku, do którego ubezpieczony doprowadził, będąc pod wpływem alkoholu lub środków odurzających;
• które jest konieczne ze względu na niezastosowanie się ubezpieczonego do zaleceń lekarskich (w tym także do sytuacji, w których ubezpieczony wiedział, że są przeciwwskazania do odbycia podróży ze względów zdrowotnych, a mimo to na podróż się zdecydował);
• związane jest z leczeniem zaburzeń psychicznych;
• powstało na skutek uprawiania sportu wysokiego ryzyka czy też sportu wyczynowego (w tym zakresie ubezpieczyciele oferują możliwość rozszerzenia odpowiedzialności także o zdarzenia powstałe w związku z uprawianiem sportu, zatem jeśli wybierasz się na aktywną wyprawę, pomyśl o wykupieniu szerszego pakietu ubezpieczenia).

Są to oczywiście przykłady. Ubezpieczyciele mają sporo swobody w kreowaniu warunków ubezpieczenia, więc poszczególne postanowienia mogą różnić się w zależności od zakładu ubezpieczeń. Dlatego też przed podpisaniem umowy należy zapoznać się z OWU.

Assistance w ubezpieczeniu turystycznym – najczęstsze limity odpowiedzialności

Świadczenia w ramach Assistance objęte są zazwyczaj łączną sumą ubezpieczenia wraz z kosztami leczenia. Jeśli jednak chcesz się dowiedzieć, jaka jest maksymalna kwota danego świadczenia assistance, to zapoznaj się dokładnie z OWU, bowiem ubezpieczyciele zazwyczaj ustalają dodatkowo limity kwotowe w odniesieniu do poszczególnych usług assistance. Poniżej wskazano najczęściej występujące limity.

• Zakwaterowanie na czas rekonwalescencji – jeśli trafisz do szpitala i lekarz zaleci Ci rekonwalescencję, ubezpieczyciel pokryje koszty wynajęcia hotelu. Jednak pomoc ta zazwyczaj jest ograniczona nie tylko kwotowo, ale też okresowo, np. ubezpieczyciel pokryje koszty zakwaterowania, ale tylko do kwoty 500 zł na dobę i tylko na okres 5 dni.
• Podobnie sytuacja będzie się kształtować w stosunku do usługi assistance polegającej na pokryciu przez ubezpieczyciela kosztów zakwaterowania rodziny ubezpieczonego. Taka usługa często wchodzi w skład pakietu rodzinnego. Dzięki niej, w razie pobytu ubezpieczonego w szpitalu, rodzina będzie miała zapewniony nocleg (jeśli pierwotnie zakładany pobyt się przedłużył z tego względu), jednak pomoc ta może być ograniczona  – ubezpieczyciele zastrzegają limit co do ceny zakwaterowania za dobę oraz do ilości dni, przez jaką pomoc ma być świadczona.
• Ubezpieczenie assistance, w zależności od wybranej oferty, może obejmować opiekę nad niepełnoletnimi dziećmi ubezpieczonego, w sytuacji gdy ubezpieczony trafi do szpitala lub umrze. Ubezpieczyciel w takim wypadku zapewnia zakwaterowanie i wyżywienie, jeśli jest to konieczne (tutaj zazwyczaj obowiązują limity co do kwoty i okresu takiego zakwaterowania) oraz organizuje powrót dzieci do kraju, jeśli będzie taka potrzeba (tutaj również ubezpieczyciele narzucają zazwyczaj limit kwotowy, taka pomoc nie jest więc nieograniczona).  
• W ramach assistance możesz wybrać pakiet rozszerzony, który obejmuje pomoc prawną w razie potrzeby. Taka pomoc również jest zazwyczaj ograniczona do ustalonej w OWU kwoty.

NNW w ubezpieczeniu turystycznym – do jakiej kwoty odpowiada ubezpieczyciel?

W ramach ubezpieczenia NNW zakład ubezpieczeń wypłaci stosowne odszkodowanie, jeśli dojdzie do nieszczęśliwego wypadku, którego następstwem będzie trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego. Wysokość odszkodowania w przypadku trwałego uszczerbku ustalana jest w oparciu o procentową wartość uszczerbku oraz sumę ubezpieczenia. W tabeli dołączonej do umowy ubezpieczyciele przypisują konkretnemu uszczerbkowi daną wartość procentową, po zakończeniu leczenia ustalana jest wartość procentowa uszczerbku, którego doznał ubezpieczony po czym mnożona jest ona przez sumę ubezpieczenia.  Uzyskana w ten sposób wartość to wysokość odszkodowania, które otrzyma ubezpieczony. Górną granicą odpowiedzialności ubezpieczyciela w tym zakresie jest suma ubezpieczenia. Ile może wynieść limit odszkodowania z ubezpieczenia NNW? I jak zmienia się koszt polisy w zależności od sumy ubezpieczenia?

Nieco inaczej jest w przypadku śmierci ubezpieczonego. Niektórzy ubezpieczyciele wypłacają w takiej sytuacji 100% sumy ubezpieczenia, inni zastrzegają w umowie, że odszkodowanie w przypadku śmierci wynosi np. 60% sumy ubezpieczenia. Warunki zależą od zakładu ubezpieczeń.

FAQ – najczęściej zadawane pytania o limity i ograniczenia w ubezpieczeniu turystycznym