Odmowa wypłaty odszkodowania – co zrobić?
Udział w kolizji lub wypadku wiąże się z olbrzymią dawką stresu. Samo zdarzenie potrafi być silnie traumatyczne, dodatkowo proces uzyskiwania odszkodowania również nie należy do prostych spraw. Poszkodowany chcąc uzyskać odszkodowanie, musi dostarczyć stosowne dokumenty, o które wnosi ubezpieczyciel.
Z tego artykułu dowiesz się:
- Jakie znaczenie ma decyzja ubezpieczyciela?
- Kiedy ubezpieczyciel może odmówić odszkodowania?
- Co zrobić, gdy ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania z OC?
- Kiedy firma ubezpieczeniowa może obniżyć wysokość odszkodowania?
- Kiedy Rzecznik Finansowy pomoże poszkodowanemu?
- Ile poszkodowany ma czasu na wniesienie odwołania?
Nierzadko likwidacja szkody łączy się z dodatkowymi czynnościami, np. oględzinami czy koniecznością stawienia się na komisji lekarskiej. Nic dziwnego, że nerwy narastają, gdy po tych wszystkich staraniach poszkodowany uzyskuje decyzję odmowną od ubezpieczyciela. W dzisiejszym artykule podpowiadamy, co może zrobić poszkodowany, gdy zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty odszkodowania.
Jakie znaczenie ma decyzja ubezpieczyciela?
Decyzja odmowna wydana przez ubezpieczyciela, nie zamyka poszkodowanemu drogi do uzyskania odszkodowania z OC. Poszkodowany ma kilka dodatkowych możliwości działania. Po pierwsze: może się odwołać od decyzji ubezpieczyciela. Jeśli to nie przyniesie skutku, poszkodowany może pozwać zakład ubezpieczeń. W takiej sytuacji to sąd rozstrzygnie, czy odszkodowania się należy, czy nie. Ponadto poszkodowany może skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego.
Z powyższego wynika, że osoba starająca się o odszkodowanie z OC ma wiele opcji działania. Należy podkreślić, że decyzja ubezpieczyciela nie jest ostateczna. To, że zakład ubezpieczeń odmówił, nie musi wcale oznaczać, że poszkodowany nie otrzyma odszkodowania.
Ania podróżowała ze swoim bratem jako pasażerka. Jej brat w pewnym momencie stracił panowanie nad pojazdem, w wyniku czego uderzył w przydrożne barierki. Ania doznała poważnych obrażeń ciała. Pomimo długotrwałej rehabilitacji, nie odzyska już pełnej sprawności w nodze. Poszkodowana zgłosiła się do ubezpieczyciela, u którego jej brat ma wykupione OC po odszkodowanie i zadośćuczynienie. Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego ubezpieczyciel wydał decyzję odmowną, wskazując, że poszkodowana nie miała zapiętych pasów, czym doprowadziła do powstania obrażeń. Ania skonsultowała sprawę z prawnikami, którzy stwierdzili, że widzą podstawy do podważenia decyzji, w związku z czym zaproponowali jej wystąpienie z pozwem do sądu. Sąd stanął po stronie poszkodowanej, orzekając, że faktycznie poszkodowana przyczyniła się do zdarzenia, jednak tylko w 30%. Ubezpieczyciel nie miał więc racji, odmawiając jej wypłaty odszkodowania. W wyniku postępowania sądowego zakład ubezpieczeń musiał wypłacić Ani odszkodowanie pomniejszone o 30% przyczynienia.
Powyższy przykład pokazuje, że decyzja ubezpieczyciela nie jest ostateczna. Jeśli masz wątpliwości, co do słuszności decyzji odmownej, skonsultuj sprawę z prawnikami.
Jakie są najczęstsze przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania?
Ubezpieczyciel może odmówić całkowitej wypłaty odszkodowania, jeśli:
- uzna, że poszkodowany jest wyłącznie winny powstaniu szkody,
- uzna, że osoba starająca się o odszkodowanie jest sprawcą wypadku.
Odnosząc się do pierwszego przykładu, ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania z OC, jeśli uzna, że poszkodowany jest wyłącznie winny. Poszkodowany może zostać uznany za wyłącznie winnego, jeśli np. wtargnął na jezdnię pod jadący prawidłowo samochód. Wszystko zależy oczywiście od konkretnych okoliczności. Warto jednak podkreślić, że wyłączna wina poszkodowanego to nie to samo, co przyczynienie się! Opisany wyżej przykład Ani doskonale pokazuje, różnicę między przyczynieniem się do powstania szkody a wyłączną winą osoby poszkodowanej. Należy podkreślić, że ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania tylko w sytuacji, gdy zachowanie poszkodowanego było jedyną przyczyną powstania szkody, a więc w chwili, gdy kierującemu nie można naruszyć żadnego przepisu. Jeśli jednak kierujący np. przekroczył dozwoloną prędkość i potrącił pieszą przechodzącą na czerwonym świetle, to w tym momencie ubezpieczyciel może uznać przyczynienie się poszkodowanej, a nie wyłączną winę.
Drugi przykład odnosi się z kolei do kierowców. Kierowcy aut, które się zderzyły, odpowiadają wobec siebie na zasadzie winy. Oznacza to, że aby uzyskać odszkodowanie, należy wykazać winę tego drugiego. Nie zawsze od razu jest jasne, kto tak naprawdę jest sprawcą szkody. Dlatego może zdarzyć się tak, że kierowca, który zgłosi szkodę ubezpieczycielowi, w toku działań prowadzonych przez policję zostanie uznany za sprawcę, a tym samym zakład ubezpieczeń odmówi mu wypłaty odszkodowania.
Do częstych powodów odmowy wypłaty odszkodowania należą także:
- spowodowanie szkody pod wpływem alkoholu lub środków odurzających,
- prowadzenie samochodu bez uprawnień,
- spowodowanie szkody pojazdem pozyskanym wskutek przestępstwa,
- umyślne spowodowanie szkody,
- rażące niedbalstwo,
- zatajenie okoliczności powstania zdarzenia.
Co zrobić, gdy ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania z OC?
Jeśli otrzymałeś decyzję odmowną, w pierwszej kolejności wnieś odwołanie. Postaraj się zebrać argumentację przemawiającą na Twoją korzyść. Ważne, aby w odwołaniu wykazać, że podstawa wydania odmowy jest błędna lub nieprawdziwa. Skup się na argumentach ubezpieczyciela i postaraj się je odeprzeć. Jeśli potrzebujesz pomocy, zwróć się do specjalistów. Zakłady ubezpieczeń często wydają bezpodstawnie decyzje odmowne, zwłaszcza jeśli widzą, że poszkodowany występuje w imieniu własnym i działa bez pomocy prawnika.
Marek uczestniczył w wypadku samochodowym. Wracając z pracy, zderzył się z Oplem, którego nie zauważył. Marek doznał obrażeń ciała, a ponadto jego samochód uległ poważnemu uszkodzeniu. Wina kierowcy Opla nie była oczywista. Policja wszczęła postępowanie mające na celu ustalenie okoliczności wypadku i przede wszystkim wskazanie sprawcy zdarzenia. Marek nie czekał na zakończenie postępowania karnego, od razu zwrócił się do ubezpieczyciela po odszkodowanie, twierdząc, że sprawcą wypadku był kierowca Opla. Marek nie mógł czekać, wypadek wygenerował olbrzymie koszty związane z koniecznością naprawy samochodu i przede wszystkim z potrzebą leczenia. Ubezpieczyciel, nie czekając na zakończenie postępowania karnego, wydał decyzję odmowną. Stwierdził, że na podstawie dotychczasowej dokumentacji, należy uznać, że to Marek był sprawcą, a więc odszkodowanie mu nie przysługuje.
W powyższej sytuacji Marek może oczywiście się odwołać. Jeśli odwołanie nie przyniesie skutku, poszkodowany może powalczyć o odszkodowanie przed sądem. Marek nie musi czekać na zakończenie postępowania karnego, jednak trzeba mieć wtedy na względzie, że bez dokumentów potwierdzających winę drugiego kierowcy, odwołanie może nie przynieść zamierzonego skutku. Postępowanie sądowe również może się przedłużyć ze względu na trwające postępowanie karne. Powyższa sytuacja pokazuje jednak, że decyzja ubezpieczyciela nie zamyka możliwości uzyskania odszkodowania. Opisany przypadek jest skomplikowany, wiele bowiem będzie zależało od wyników postępowania karnego, nie oznacza to jednak, że poszkodowany utracił szansę na odszkodowanie wraz z decyzją odmowną.
Kiedy firma ubezpieczeniowa może obniżyć wysokość odszkodowania?
Według prawa towarzystwo może obniżyć wysokość odszkodowania, jeśli okaże się, że pokrzywdzony przyczynił się do powstania lub zwiększenia rozmiarów szkody. Mówi o tym art. 362 Kodeksu cywilnego:
Jeżeli poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, obowiązek jej naprawienia ulega odpowiedniemu zmniejszeniu stosownie do okoliczności, a zwłaszcza do stopnia winy obu stron.
Kodeks cywilny, art. 362
Przykładem sytuacji, w której poszkodowany przyczynił się do powstania lub zwiększenia szkody, jest:
- jazda bez zapiętych pasów,
- przechodzenie przez jezdnię w miejscu niedozwolonym,
- jazda z pijanym kierowcą.
Kiedy pomoże Rzecznik Finansowy?
Jeśli odwołanie nie przyniosło skutku lub zostało zignorowane przez ubezpieczyciela, możesz skorzystać również z innych dróg, zanim wystąpisz z pozwem do sądu. Przede wszystkim możesz zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego.
Poszkodowanemu przysługują dwie możliwości skorzystania z pomocy Rzecznika Finansowego.
Po pierwsze: możesz złożyć wniosek do Rzecznika Finansowego o interwencję. Taki wniosek jest bezpłatny. Pamiętaj jednak, że o pomoc możesz zwrócić się dopiero w momencie, gdy została wyczerpana droga odwoławcza.
Mariusz otrzymał decyzję odmowną od ubezpieczyciela. Bardzo się zdenerwował i stwierdził, że tego tak nie zostawi. Postanowił zwrócić się do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o interwencję. Zanim jednak złożył stosowny wniosek, napisał odwołanie do ubezpieczyciela, ponieważ dowiedział się, że warunkiem złożenia wniosku jest wyczerpanie trybu odwoławczego. Odwołanie nie przyniosło skutku, w związku z czym Marek powrócił do swojego pierwotnego planu i złożył wniosek do Rzecznika Finansowego.
Po drugie: możesz wnieść o pomoc w polubownym rozwiązaniu sporu. Wniosek kosztuje 50 zł. Postępowanie polubowne jest niezależne, nie trzeba więc wnosić wcześniej o podjęcie interwencji. Musisz jednak pamiętać, że Rzecznik Finansowy występuje w tym przypadku w roli neutralnego mediatora. Rzecznik nie będzie więc reprezentował Twoich interesów. Jego zadaniem będzie dążenie do uzyskania zgodnego stanowiska stron.
Kiedy poszkodowany powinien wystąpić do sądu?
Kolejną możliwością jest wniesienie sprawy do sądu. Należy jednak pamiętać, że postępowanie sądowe może trwać bardzo długo, ponadto wiąże się z dodatkowymi kosztami. Niestety w sytuacji gdy odwołanie lub działania Rzecznika Finansowego nie przyniosły zamierzonego skutku, postępowanie przed sądem może się okazać jedyną możliwością na uzyskanie odszkodowania. Warto przy tym zaznaczyć, że zakłady ubezpieczeń to podmioty profesjonalne, korzystające z pomocy specjalistów, w związku z tym, jeśli chcesz wystąpić z pozwem, powinieneś poważnie zastanowić się nad pomocą prawnika. Walka z ubezpieczycielem w pojedynkę może okazać się ciężka, a finalnie przegrana. Dlatego nie warto ryzykować.
Ile poszkodowany ma czasu na wniesienie odwołania?
Termin przedawnienia roszczenia będzie się różnił w zależności od tego, czy poszkodowany swoje roszczenie wywodzi z kolizji czy wypadku. Jeśli doszło do kolizji, poszkodowany może starać się o odszkodowanie przez 3 lata, natomiast jeśli doszło do wypadku, termin przedawnienia wynosi 20 lat od momentu uzyskania decyzji ubezpieczyciela. Poszkodowany ma więc dużo czasu na przemyślenie dalszego działania. Niejednokrotnie zdarza się tak, że poszkodowany występuje na drogę sądową np. 5 lat po wydaniu decyzji, ponieważ dopiero po takim czasie trafił na prawnika, który doradził mu jakie kroki powinien podjąć.
FAQ – najczęściej zadawane pytania o odmowę wypłaty odszkodowania
Tak, ale muszą zajść ku temu konkretne okoliczności. Odszkodowanie nie przysługuje poszkodowanemu będącemu jedyną osobą winną szkody, z kolei jeśli tylko przyczyni się on do wystąpienia zdarzenia, to takie zachowanie nie może być podstawą do odmowy wypłaty całości świadczenia. Wówczas rekompensata może być jednak odpowiednio obniżona w oparciu o stopień przyczynienia się poszkodowanego.
Nie! Odmowna decyzja firmy ubezpieczeniowej nie musi być ostateczna. Pamiętaj, że zawsze przysługuje Ci prawo do odwołania, a to nie koniec możliwości. Ubezpieczony może także zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego, a gdy wszystkie inne rozwiązania zawiodą, pozostaje mu jeszcze skierowanie sprawy do sądu.
W odwołaniu podeprzyj się argumentami przemawiającymi na Twoją korzyść i udowodnij, że podstawa wydania decyzji przez ubezpieczyciela jest błędna. Warto skorzystać przy tym z pomocy prawnika, a jeśli Cię na niego nie stać, zwrócić się do Rzecznika Finansowego. Ten w razie wyczerpania drogi odwoławczej może przeprowadzić interwencję lub postępowanie polubowne.
Terminy na złożenie odwołania wynikają z przepisów Kodeksu cywilnego dotyczących przedawnienia i zależą od rodzaju zdarzenia ubezpieczeniowego. Jeśli chodzi o odszkodowanie z powodu kolizji, odwołanie należy złożyć do 3 lat od wydania decyzji przez ubezpieczyciela, z kolei ofiary wypadków mają na podjęcie działania aż 20 lat.
- Decyzja odmowna wydana przez zakład ubezpieczeń nie pozbawia poszkodowanego możliwości uzyskania odszkodowania.
- Poszkodowany nie musi od razu występować na drogę sądową, jeśli ubezpieczyciel nie przyznał mu odszkodowania. Poszkodowany zawsze ma prawo do odwołania się od decyzji.
- Poszkodowany może skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego. Osobie starającej się o odszkodowanie przysługują następujące możliwości: może zwrócić się z bezpłatnym wnioskiem o interwencję lub wnieść o wszczęcie postępowania polubownego, za opłatą 50 zł.
- Poszkodowany może dochodzić również swoich praw przed sądem. Jest to najdłuższa droga do uzyskania odszkodowania, niestety w niektórych przypadkach jedyna możliwa.
- Poszkodowany może wnieść odwołanie lub wystąpić na drogę sądową w ciągu 3 lat od wydania decyzji (jeśli roszczenie dotyczy kolizji) lub w ciągu 20 lat (jeśli mowa o wypadku).
Trudne pojęcia:
Dołącz do dyskusji