Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela [instrukcja prawnika + wzór]

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania lub je obniżyć?

Poszkodowani w wypadkach drogowych często liczą na odszkodowanie, o które ubiegają się u ubezpieczyciela sprawcy. Tymczasem zdarza się, że towarzystwo ubezpieczeniowe zaniży odszkodowanie, przez co poszkodowany nie otrzyma wystarczającej sumy na pokrycie strat, np. na opłacenie naprawy pojazdu. W niektórych sytuacjach firma ubezpieczeniowa może nawet całkowicie odmówić wypłaty odszkodowania.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

Jak pisze autorka artykułu Odmowa wypłaty odszkodowania – co zrobić?, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z OC w dwóch przypadkach:

• jeśli poszkodowany jest w pełni winny szkodzie, którą doznał (np. jeśli poszkodowany pieszy wtargnął na jezdnię i został potrącony przez samochód, którego kierowca jechał przepisowo i nie można mu przypisać żadnej winy),
• jeśli poszkodowany jest jednocześnie sprawcą wypadku, co zostanie udowodnione w toku postępowania.

Powyższe sytuacje dotyczą przede wszystkim odszkodowania z OC sprawcy. Ubezpieczyciele mają też prawo odmówić wypłaty odszkodowania z autocasco. Odmowa może mieć miejsce, gdy np. zdarzenie jest wymienione w OWU na liście tzw. wyłączeń odpowiedzialności. Wówczas nieskuteczne może okazać się jakiekolwiek odwołanie od decyzji. PZU w wyłączeniach odpowiedzialności ubezpieczenia AC wymienia m.in.:

• szkody o wartości poniżej 300 zł,
• działanie umyślne lub spowodowanie szkody wskutek rażącego niedbalstwa,
• szkody spowodowane przez osoby ze wspólnego gospodarstwa z pokrzywdzonym,
• szkody spowodowane pojazdem niezarejestrowanym lub bez ważnego badania technicznego,
• szkody spowodowane działaniami wojennymi.

Kiedy ubezpieczyciel może obniżyć odszkodowanie?

Ubezpieczyciel ma prawo obniżyć sumę, którą wypłaci poszkodowanemu, jeśli ten przyczynił się do powstania szkody. Kiedy można mówić o przyczynieniu? Chociaż to drugi uczestnik zdarzenia został uznany za sprawcę, poszkodowany również nie jechał w pełni przepisowo, bo np. przekroczył prędkość, co mogło przyczynić się do zaistnienia wypadku lub zwiększyć rozmiar szkody.

Towarzystwo ubezpieczeniowe zwykle określa procentowo stopień przyczynienia i o taki procent obniża odszkodowanie. Nie funkcjonuje odgórnie narzucony sposób obliczania winy poszkodowanego w wypadku. Każdy ubezpieczyciel może więc inaczej ocenić, jakie znaczenie miało zachowanie poszkodowanego w chwili zdarzenia. Do tej kwestii trzeba jednak podejść zdroworozsądkowo. Bywa, że ubezpieczyciel oceni przyczynienie na więcej niż 50%, a nawet na 100% i tym samym odmówi wypłaty odszkodowania. Jeśli jednak sprawcą wypadku był inny kierowca, taka ocena sytuacji jest podstawą do złożenia odwołania, bo przyczynienie w tak dużym stopniu niejako przerzuca winę na poszkodowanego.

Przeczytaj też: Kiedy ubezpieczyciel może obniżyć odszkodowanie?

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w sprawie odszkodowania. Co zrobić, gdy rekompensata Cię nie satysfakcjonuje?

Jeśli odszkodowanie jest zbyt niskie lub w ogóle odmówiono Ci jego wypłaty, możesz złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela. Podstawa prawna odwołania jest uregulowana w Ustawie z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

W jakim terminie trzeba złożyć odwołanie?

Jeśli chcesz złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, masz na to 3 lata (art. 819§1 Kodeksu cywilnego) – po tym czasie roszczenie się przedawnia. W przypadku czynu niedozwolonego również przedawnia się ono po 3 latach, ale od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się albo przy zachowaniu należytej staranności mógł się dowiedzieć o szkodzie i o osobie obowiązanej do naprawienia szkody – czas ten nie może być dłuższy niż 10 lat. Gdy szkoda była wynikiem przestępstwa to roszczenia przedawniają się po 20 latach  (art. 442 Kodeksu cywilnego) . 

Mimo że czasu na złożenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela jest sporo, najlepiej zrobić to jak najszybciej, aby przyspieszyć wypłatę odszkodowania i uniknąć trudności w wyjaśnieniu sprawy. Po czasie pewne fakty z pewnością trudniej będzie sobie przypomnieć.

W jakiej formie wnieść odwołanie?

Ubezpieczyciel powinien w wydanej decyzji poinformować Cię o prawie do złożenia reklamacji, wskazując jednocześnie formę, w której możesz to zrobić. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela możesz złożyć:

• ustnie,
• pisemnie,
• drogą elektroniczną.

Warto jednak zwrócić uwagę, którą drogę wskazuje ubezpieczyciel, aby jak najbardziej skrócić czas załatwiania sprawy. Zakłady ubezpieczeń często udostępniają specjalny adres e-mailowy lub dokładny adres korespondencyjny działu reklamacji.

Najdogodniejszą formą jest klasyczna korespondencja lub droga mailowa. W piśmie możesz w sposób szczegółowy odnieść się do argumentacji ubezpieczyciela. Dodatkowo możesz załączyć faktury i inne dokumenty na potwierdzenie zasadności swoich roszczeń. Pismo najlepiej wysłać listem poleconym za potwierdzeniem odbioru, w przypadku wysłania odwołania mailowo ubezpieczyciel powinien Ci wysłać e-maila potwierdzającego otrzymanie wiadomości.

Ubezpieczyciel ma 30 dni na rozpatrzenie wniosku, a w bardziej skomplikowanych sytuacjach – 60 dni.

Jakie elementy powinno zawierać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

Jak napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela? Trzeba pamiętać, aby zawrzeć w dokumencie następujące informacje:

• twoje dane adresowe,
• dane ubezpieczyciela,
• numer likwidacji szkody,
• sprecyzowane roszczenie (wskaż, jakiej kwoty się domagasz),
• uzasadnienie,
• podpis.

Przede wszystkim pamiętaj, aby w piśmie lub tytule e-maila wskazać numer/znak identyfikujący zgłoszenie Twojej szkody. Dzięki temu pracownik zakładu ubezpieczeń sprawnie przypisze odwołanie do odpowiedniej sprawy. Pamiętaj również, że ważne jest sprecyzowanie roszczeń. Uważasz, że przyznana kwota jest zbyt niska? Napisz, jaka byłaby satysfakcjonująca i uzasadnij to. Podaj również numer konta bankowego, aby przyspieszyć wypłatę odszkodowania.

Jak uzasadnić odwołanie?

W uzasadnieniu powinny znaleźć się kontrargumenty. Pisząc odwołanie od decyzji ubezpieczyciela (np. odwołanie od szkody całkowitej lub odwołanie od wyceny szkody), wyobraź sobie, jakich argumentów może użyć firma i postaraj się je obalić swoimi argumentami. Wszystko oczywiście zależy od sytuacji. Czasem decyzja jest niesatysfakcjonująca, ponieważ przyznana kwota jest zbyt niska, czasem chodzi o pojedyncze dodatkowe koszty, które nie zostały uznane przez ubezpieczyciela. W najgorszej sytuacji ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania.

Uzasadnienie z pewnością będzie bardziej wiarygodne i rzeczowe, jeśli dołączysz do odwołania dodatkowe dokumenty, które będą świadczyły o tym, że koszty, jakie będziesz musiał ponieść, są wyższe niż zaproponowane Ci odszkodowanie. Mogą to być np.:

• rachunki i faktury,
• cenniki, np. ceny części zamiennych,
• ocena rzeczoznawcy.

4 sytuacje, w których warto napisać odwołanie od decyzji o odszkodowaniu

Przyznana kwota odszkodowania nie wystarczy na naprawę pojazdu

Firmy ubezpieczeniowe często obliczają wartość poszczególnych części samochodu na podstawie aktualnych cen ich zamienników. Jakie jeszcze metody stosuje ubezpieczyciel? Czasem towarzystwo stwierdza, że pewne usterki istniały przed wypadkiem. Ponadto wartość poszczególnych części pomniejszana jest przez amortyzację, czyli kwotę odpowiadającą przedwypadkowemu zużyciu części. To nie jedyny problem, ponieważ ubezpieczyciel, ustalając sumę odszkodowania, bierze pod uwagę również koszty robocizny.

W efekcie na podstawie mierników przyjętych przez ubezpieczyciela możesz otrzymać kwotę, która w rzeczywistości nie wyrówna powstałych strat. Pamiętaj, że nie musisz się godzić z otrzymaną kwotą. Uzasadnij swoje stanowisko i przedstaw dokumenty je popierające. Przedstaw rachunki lub faktury wykazujące koszty uszkodzonych części. Przedstaw wcześniejsze zdjęcia samochodu lub dokumenty wydane przez warsztat samochodowy, jeśli ubezpieczyciel zarzuca Ci wcześniejsze uszkodzenia. Możesz również wspomóc się opinią prywatnego rzeczoznawcy.

Ubezpieczyciel stwierdził szkodę całkowitą

Ubezpieczyciel stwierdzi szkodę całkowitą, jeśli uzna, że koszty naprawy przewyższają wartość pojazdu sprzed wypadku. Innymi słowy: uzna, że naprawa jest nieopłacalna. Inaczej będzie ustalana szkoda całkowita, gdy odszkodowania odchodzimy z OC sprawcy, a inaczej gdy korzystamy z uprawnień przysługujących nam na mocy ubezpieczenia AC.

Szkoda całkowita w przypadku roszczeń z OC może zostać stwierdzona, gdy koszt naprawy przekracza 100% wartości pojazdu. Zwróć więc uwagę, czy ubezpieczyciel wziął pod uwagę pełną wartość samochodu. W przypadku AC szkodę całkowitą orzeka się zwykle wtedy, gdy koszty naprawy będą wyższe niż 70% wartości pojazdu.

Stwierdzenie szkody całkowitej stanowi dość duży problem, ponieważ suma odszkodowania to wartość pojazdu z dnia wypadku pomniejszona o wartość wraku. Zasadniczym problemem jest kwestia sprzedaży wraku, zazwyczaj ubezpieczyciele wyceniają wartość pozostałości pojazdu na kwotę nierealną do uzyskania. Co więcej, to na poszkodowanym ciąży sprzedaż wraku. Jeśli dodatkowo wartość samochodu została znacznie zaniżona, może okazać się, że suma przyznanego odszkodowania jest niewystarczająca.

W polemice z zakładem ubezpieczeń skup się w pierwszej kolejności na wykazaniu prawdziwej wartości pojazdu.

• Przeanalizuj kosztorys sporządzony przez ubezpieczyciela i udaj się po poradę do prywatnego rzeczoznawcy.
• Przygotuj dokumenty, które będą potwierdzały wskazane przez Ciebie kwoty.
• Wskaż przykładowe aukcje, które udowodnią aktualną cenę rynkową pojazdu.
• Powołaj się na niemożność sprzedaży wraku po ustalonej przez ubezpieczyciela cenie.

Jak złożyć gotowe odwołanie od decyzji ubezpieczyciela? [WZÓR]

Czy można nie zgodzić się z decyzją ubezpieczyciela? I jak “zaprotestować” przeciwko stwierdzeniu szkody całkowitej? Odwołanie napisane w formie, o której pisałam wyżej, da szansę na ponowną analizę sprawy i zweryfikowanie, czy orzeczenie szkody całkowitej rzeczywiście było zasadne. Dokumentu odwołania nie trzeba jednak pisać samodzielnie. Można skorzystać z dostępnego wzoru w formacie PDF lub DOCX.

Ubezpieczyciel przyznał niską kwotę odszkodowania za obrażenia ciała

W przypadku uszczerbku na zdrowiu walka o odszkodowanie może okazać się niezwykle trudna. Przepisy prawa nie wskazują wprost, jaką kwotę ubezpieczyciel powinien przyznać za dany uszczerbek. Sama ocena wysokości odszkodowania może stanowić więc nie lada wyzwanie.

Jeśli uważasz, że uzyskana kwota jest zbyt niska, w odwołaniu powinieneś przede wszystkim wskazać, jak doznany uszczerbek wpłynął na Twoje codzienne życie. Potrzebna była Ci pomoc osób trzecich, rehabilitacja była długa i bolesna, przez zły stan zdrowia niemożliwe było kontynuowanie pracy? Napisz o tym. W miarę możliwości przedstaw dokumenty na poparcie swoich twierdzeń. Dochodząc odszkodowania za obrażenia ciała, powinieneś przedstawić odpowiednią dokumentację medyczną. Załącz również zaświadczenia lekarskie, które wskazują na zasadność korzystania z rehabilitacji lub konieczność stosowania kosztownego leczenia.

Niekiedy okazuje się, że doznane obrażenia są na tyle poważne, że całkowity powrót do zdrowia jest niemożliwy lub co najmniej poprzedzony długą rehabilitacją. Odszkodowanie wypłacone przez ubezpieczyciela powinno uwzględniać poniesiony rozmiar cierpień. Jeśli masz wątpliwości co do uzyskanej kwoty, skonsultuj się z profesjonalistami.

Ubezpieczyciel zaniżył odszkodowanie, uznając przyczynienie

Zgodnie z przepisami prawa ubezpieczyciel może obniżyć przyznane odszkodowanie o tzw. przyczynienie. Przez przyczynienie należy rozumieć działanie poszkodowanego (chociażby pośrednie), które przyczyniło się do powstania szkody. Często w tej kwestii ubezpieczyciele wskazują np. na świadomą jazdę z nietrzeźwym kierowcą lub niezapięcie pasów bezpieczeństwa.

Pamiętaj, że to ubezpieczyciel powinien udowodnić, że doszło do przyczynienia. Jego decyzja nie powinna więc opierać się na domysłach. Po drugie: zwrócić uwagę, o jaki procent odszkodowanie zostało obniżone. Zakłady ubezpieczeń stosują różne praktyki. Czasem za niezapięte pasy obniżają odszkodowanie o 30%, a czasem aż o 50%. Jeśli osoba poszkodowana była pasażerem, zakład ubezpieczeń nie powinien przyznawać więcej niż 50% przyczynienia, bowiem przyznanie większej wartości prowadziłoby do przerzucenia odpowiedzialności za wypadek na poszkodowanego.

Odpowiedź odmowna – co dalej?

Jeśli ubezpieczyciel nie zmienił zdania, możesz wystąpić o pomoc do Rzecznika Finansowego. Należy pamiętać, że do Rzecznika zwracamy się w momencie, gdy wyczerpiemy przysługujące nam możliwości, a więc po nieskutecznym odwołaniu. Do Rzecznika możesz wystąpić z wnioskiem o interwencję lub z wnioskiem o pomoc w polubownym rozwiązaniu sporu. Z którego środka skorzystać?

• Wniosek o interwencję jest bezpłatny. Kiedy możesz prosić o interwencję? Przede wszystkim w momencie, gdy towarzystwo ubezpieczeń nie uwzględniło Twoich roszczeń. Jest to również słuszna droga, jeśli ubezpieczyciel w ogóle nie ustosunkował się do Twojego odwołania. Do wniosku należy dołączyć całą korespondencję dotyczącą likwidacji szkody. Rzecznik Finansowy w Twoim imieniu wystąpi do ubezpieczyciela. Oczywiście wszelka korespondencja będzie kierowana również do Twojej wiadomości. Wzór wniosku oraz dane adresowe możesz znaleźć na stronie rzecznika.
• Postępowanie polubowne jest odrębnym i niezależnym od interwencji środkiem. Wnosząc o wszczęcie postępowania polubownego, musisz uiścić opłatę w wysokości 50 zł. Należy podkreślić, że w przypadku postępowania polubownego Rzecznik Finansowy nie występuje w imieniu poszkodowanego. Pełni on rolę mediatora i pomaga w wypracowaniu wspólnego stanowiska, dogodnego dla obu stron sporu.

Kiedy wystąpić o odszkodowanie do sądu?

Należy pamiętać, że postępowanie sądowe wiąże się z dodatkowymi kosztami, a niekiedy z długim czasem oczekiwania. Droga sądowa jest słusznym rozwiązaniem, gdy odwołanie oraz interwencja Rzecznika Finansowego nie przyniosły zamierzonego efektu.

Nie podejmuj jednak walki samodzielnie. Zakłady ubezpieczeń korzystają z pomocy profesjonalistów, dlatego Ty również powinieneś mieć odpowiednie wsparcie. Zwróć się do prawników. Profesjonaliści powinni ocenić Twoje szanse na uzyskanie odszkodowania, a przede wszystkim wskazać na jaką sumę odszkodowania możesz liczyć.

FAQ – najczęściej zadawane pytania o odwołanie od odszkodowania

Autor artykułu: Agnieszka Kazimierczak

Od 2019 roku jest członkiem Okręgowej Izby Radców Prawnych we Wrocławiu, gdzie odbywa aplikację radcowską. Doświadczenie zawodowe zdobywała we wrocławskich kancelariach, pracując u boku profesjonalistów. Pomagała konsumentom w sporach z ubezpieczycielami. Swoją wiedzą i doświadczeniem dzieli się z czytelnikami mubi.pl.