Czy ubezpieczyciel pokryje z OC sprawcy koszty leczenia prywatnego po wypadku?

Jakie świadczenia może otrzymać poszkodowany z OC sprawcy w przypadku szkód na osobach?

Szczegółowe zasady działania ubezpieczenia OC pojazdów mechanicznych reguluje ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych. Przepisy wskazują, że ubezpieczeniem tym objęta jest odpowiedzialność cywilna każdego kierującego za spowodowane szkody w ruchu ubezpieczonym pojazdem. Powstałe szkody mogą dotyczyć:

• mienia – zniszczenia lub uszkodzenia pojazdów i innych rzeczy,
• osób – uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci poszkodowanych.

Czy ustawa wskazuje, do jakiej wysokości ubezpieczyciel chroni w przypadku szkód na osobach? Tak, określa to suma gwarancyjna, która na jedno zdarzenie bez względu na liczbę poszkodowanych wynosi 29 876 400 zł.

Wskazana suma gwarancyjna jest bardzo wysoka, ponieważ powinna ona starczyć na pokrycie kosztów związanych z:

• leczeniem poszkodowanego lub poszkodowanych,
• rehabilitacją,
• dojazdem do placówek medycznych czy rehabilitacyjnych,
• zakupem leków i środków pomocniczych,
• zakupem wózka inwalidzkiego i sprzętu ortopedycznego,
• wypłatą renty,
• zwrotem pieniędzy za utracony zarobek w czasie powrotu do zdrowia poszkodowanego,
• przekwalifikowaniem zawodowym w razie niezdolności do pracy poszkodowanego,
• opieką nad poszkodowanym,
• zadośćuczynieniem za doznaną krzywdę,
• zwrotem kosztów pogrzebu w przypadku śmierci poszkodowanego,
• odszkodowaniem w przypadku śmierci poszkodowanego i jednoczesnego pogorszenia sytuacji życiowej rodziny.

Lista świadczeń, które mogą być zrealizowane z ubezpieczenia OC sprawcy wypadku, jest długa. Czy w takim razie obejmuje ona również koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji? Tym właśnie zajmiemy się w dalszej części artykułu!

Czy ubezpieczyciel pokryje wydatki związane z prywatnym leczeniem?

Przez wiele lat pokrycie kosztów prywatnego leczenia lub rehabilitacji przez ubezpieczycieli z obowiązkowego ubezpieczenia OC było problematyczne. Z jednej strony ubezpieczycieli często odmawiali takiego świadczenia, a z drugiej sądy w procesach w takich sprawach przyjmowały rozbieżne stanowiska. Obecnie po uchwale Sądu Najwyższego 19 maja 2016 r. sytuacja wygląda inaczej!

Zasady postępowania w przypadku wyrządzenia szkody czynem zabronionym reguluje Kodeks cywilny. W kontekście interesującego nas zagadnienia istotny jest art. 444. § 1., który wskazuje:

Wskazany powyżej artykuł Kodeksu cywilnego był kwestią sporną między ubezpieczycielami a poszkodowanymi w wypadkach drogowych. Wskazuje on na wszelkie wynikłe koszty, ale ubezpieczyciele bronili decyzji o odmowie wypłaty świadczenia, wskazując, że poszkodowani mogą korzystać z bezpłatnego leczenia w ramach usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zaznaczano również brak wykazania, że podjęto wszelkie możliwe środki, by skorzystać ze świadczeń finansowanych przez NFZ.

Warto pamiętać, że część wyroków sądów od początku lat 90. było korzystnych dla poszkodowanych w kontekście prywatnego leczenia. Natomiast orzecznictwo nie było jednorodne. Dlatego Rzecznik Finansowy wystosował zapytanie do Sądu Najwyższe w sprawie interpretacji art. 444. § 1. Kodeksu cywilnego w kontekście leczenia prywatnego. Najwyższy organ sądowniczy w Polsce podjął uchwałę o treści:

Tak więc z powyższej uchwały wynika, że ubezpieczyciel powinien pokryć koszty prywatnego leczenia przez poszkodowanego z OC sprawcy, gdy są to uzasadnione i celowe koszty – dotyczy to również rehabilitacji.

Jakie warunki muszą zostać spełnione, by ubezpieczyciel pokrył koszty prywatnego leczenia?

Obecnie przyjmuje się, że ubezpieczyciel powinien pokryć koszty prywatnego leczenia lub wyłożyć z góry środki na usługi medyczne, gdy zostaną spełnione określone warunki. Koszty leczenia poza bezpłatnym systemem publicznym muszą być:

• celowe,
• uzasadnione.

Co to w praktyce oznacza? W Polsce publiczna opieka zdrowotna boryka się z problemem długiego czasu realizacji usług (kolejki, długi czas oczekiwania na leczenie specjalistyczne) oraz często niewystarczający zakres usług. Gdy dojdzie do wypadu i uszkodzenia ciała, to szybka oraz skomplikowana pomoc medyczna bywa koniecznością – również rehabilitacja.

W związku z tym warunek celowości leczenia prywatnego oznacza, że poszkodowany wykaże, że potrzebuje wydać określoną kwotę na leczenie. Natomiast warunek zasadności opiera się na wykazaniu, że środki od ubezpieczyciela są niezbędne do opłacenia szybkiego i skutecznego leczenia, które zwiększą szansę powrotu do zdrowia lub są niezbędne w procesie leczenia po wypadku.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić pokrycia kosztów prywatnego leczenia?

Towarzystwo ubezpieczeniowe ma prawo odmówić wypłaty środków na prywatne leczenie lub zwrotu za wykonane już usługi medyczne. Stanie się tak, gdy zakwestionuje on celowość i konieczność leczenia. Należy jednak pamiętać, że w takiej sytuacji to na ubezpieczycielu spoczywa obowiązek wykazania, że były one niecelowe i zbędne.

Obecnie część ubezpieczycieli organizuje działanie lub współpracuje z prywatnymi placówkami medycznymi i rehabilitacyjnymi, które świadczą pomoc poszkodowanym w wypadkach lub klientom. Rozwiązanie to zapewnia szybki dostęp do wymaganych usług, a jednocześnie zmniejsza koszty likwidacji szkody.

Czy poszkodowany może otrzymać świadczenie za uszkodzenie ciała z innych ubezpieczeń komunikacyjnych?

Poszkodowani w wypadku drogowym mogą również otrzymać wsparcie z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW). Taką polisę może posiadać zarówno kierowca-sprawca zdarzenia, jak i poszkodowany kierowca. Ubezpieczenie to zazwyczaj chroni również pasażerów, choć zależy to od oferty ubezpieczyciela i wybranego wariantu ochrony.

Wysokość świadczenia NNW zależy od sumy ubezpieczenia, która może wynosić nawet kilkaset tysięcy złotych, oraz od stopnia uszczerbku na zdrowiu. Ów stopień zależy od rodzaju uszkodzenia ciała. W OWU ubezpieczyciele zamieszczają tabele z listą urazów i przypisanych do nich stopni uszczerbku.

Ubezpieczenie OC wraz z NNW w pakiecie oraz innymi dodatkowymi ubezpieczeniami (AC, Assistance) znajdziesz szybko i wygodnie w porównywarce ubezpieczeń Mubi. W jednym miejscu porównasz oferty od kilkudziesięciu ubezpieczycieli!

FAQ – najczęściej zadawane pytania o pokrycie kosztów prywatnego leczenia z OC sprawcy wypadku